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端坐板凳上摔死 能否索赔意外险
作者:海安法院    发布时间:2016-01-06 打印 字号: | |
一86岁老妪端坐家中板凳上不幸摔倒死亡,三子女将保险公司告上法庭,要求赔付意外保险金。2月4日,随着南通市中级人民法院终审判决书的送达,这起案件落下帷幕,法院判决驳回原告李氏三姐弟的诉讼请求。

    投保人家中摔死

    海安县墩头镇老妪严如英,出生于1929年4月。2014年9月19日,严如英在中国人寿保险股份有限公司海安支公司(以下简称保险公司)投保了国寿农村小额意外伤害保险一份,保险金额为20000元。保险合同载明被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故,保险公司按本合同约定的保险金额扣除已给付残疾保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金。该保险条款对意外伤害名词释义为:遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。在提供理赔资料部分注明“公安部门、医疗机构出具的死亡伤残证明”。

    2015年3月18日上午,严如英在家中坐在板凳上不慎摔倒受伤,随后被送往墩头医院抢救,因抢救无效于当晚死亡。次日上午9时许,严如英的家属向墩头派出所报警,并告知保险公司。保险公司接到报案立即派员到场调查,并于当日下午向李某等人发出了死因鉴定通知书。墩头医院和墩头派出所出具居民死亡医学证明(推断)书,载明严如英的死亡原因为“在家摔倒”。3月21日,严如英的家属将严如英的遗体进行火化。此后,双方为保险理赔发生争议,严如英的一个女儿、二个儿子以原告身份,将保险公司告上法庭。

    法庭调查时,曾询问严如英小儿子李某:“严如英摔倒时旁边有无子女”。其陈述:“我在旁边的,当时她坐在东北角,我在过道南边,8点左右还在和我聊天。她坐在小凳子上摔的,具体情况我真的不清楚。我听到她叫了一声,过去才发现她摔倒了。”
庭审中各执一词

    庭审中,原告李氏三姐弟诉称,2015年3月18日上午8时左右,严如英在家中跌倒昏迷,经医生抗炎、补液、制酸、改善细胞代谢、吸氧等治疗无效,于当晚18时25分死亡。3月19日上午8时许,当地村干部和死者亲属分别向公安机关报警和向投保的保险公司报案。同日上午9时,海安县公安局110到场勘查、拍照。上午10时,保险公司派员到场实际查验,死者亲属告知保险公司人员死者已“亮方”(当地习俗)近日火化,但到场人员没有留下任何处理意见。2015年3月21日上午7时30分,死者亲属按地方民俗习惯将死者火化。同日下午14时30分,死者亲属才收到保险公司邮寄的死因鉴定通知书。保险公司无理拒绝理赔,我们不能接受。现要求被告保险公司向三原告支付保险金20000元。

    被告保险公司辩称,对严如英在保险公司投保的事实无异议,但墩头医院对严如英整个治疗过程中不包含外伤治疗措施,更没有对脑外伤的治疗措施,说明严如英不存在外伤,其死亡系自身的原因造成的,不属于保险合同约定的保险责任范围。保险公司于现场调查的当日(3月19日)下午即通过快递向死者家属寄送死因鉴定通知书,3月21日上午11时05分严如英家人已签收。故而,保险公司程序上已按规范操作,实体上亦本不应负责,请求法院判决驳回三原告的诉讼请求。

    理赔无据遭驳回

    海安法院审理后认为,本案的主要争议焦点是严如英的死亡原因是否属于案涉保险条款约定的“意外伤害”及保险公司有无规范操作理赔程序问题。

    关于意外伤害的认定问题。案涉保险条款明确,“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。必须外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要件同时具备,才能构成保险合同上的“意外伤害”。一般来说,摔倒受伤存在多种情形,如因地面不平所致、他人推搡所致、自身身体疾病所致等,并非所有的摔倒均属于案涉保险合同所指的意外伤害。综合庭审中原告方的陈述、严如英的病历等证据材料来看,严如英摔倒并未受到外力的作用,故其摔倒受伤不符合 “外来的”这一要件,不属于案涉保险合同所指的“意外伤害”。

    关于保险公司理赔程序是否规范问题。原告方认为,保险公司未及时履行告知义务,致使其收到保险公司邮寄的死因鉴定通知书时严如英的遗体已经火化,应当由保险公司承担不利后果。根据法律规定,申请人在请求保险公司赔偿保险金时,负有向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料的义务。从本案情况看,原告方并未举证证明其已经履行了这一义务。反之,保险公司在严如英死亡的次日上午前往现场调查后,于当天下午就通过快递方式向原告方发出死因鉴定通知书,不能认定保险公司存在怠于履行相关告知义务情形。
责任编辑:海安法院